Vorname

Name

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Geburtsdatum

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Dein Geschlecht Dein Geschlecht weiblich männlich

Bestehender Kunde Bestehender Kunde Ja

Grösse in cm

Gewicht in kg

Bauchumfang in cm (Höhe des Nabels)

Wie lässt sich ihre Beschäftigung am besten umschreiben? Wie lässt sich ihre Beschäftigung am besten umschreiben? *Ausschliesslich sitzend /liegendSitzender BerufGehende TätigkeitKörperlich anstrengende berufliche Arbeit

Wie oft in der Woche treibst du Sport? Wie oft in der Woche treibst du Sport? Gar nicht 1 – 4 mal 4 mal und öfter

Fleisch Fleisch täglich regelmässig selten nie

Fisch Fisch täglich regelmässig selten nie

Eier Eier täglich regelmässig selten nie

Milchprodukte Milchprodukte täglich regelmässig selten nie

Obst, Salat, Gemüse Obst, Salat, Gemüse täglich regelmässig selten nie

Flüssigkeit pro Tag Flüssigkeit pro Tag weniger als 1L 1 – 2 L mehr als 3 L

Leidest du unter Allergien oder Unverträglichkeiten? Leidest du unter Allergien oder Unverträglichkeiten? Nein Zitrusfrüchte Blütenpollen/Heuschnupfen Gluten Milch/Milchprodukte Früchte allgemein Meeresfrüchte Jod Kupfer Histamin ätherische Öle

Konsumierst du Alkohol? Konsumierst du Alkohol? Nie Selten 2 x 3 pro Woche Täglich Täglich mehr als 3 Gläser

Rauchst du? Rauchst du? Nie Weniger als 10 Zigaretten/täglich 1 Packung/täglich mehr als 1 Packung/täglich

Hast du Menstruationsbeschwerden? Hast du Menstruationsbeschwerden? Ja Nein

Hast du Wechseljahrbeschwerden? Hast du Wechseljahrbeschwerden? Ja Nein

Hast du Libido Probleme? Hast du Libido Probleme? Ja Nein

Zyklus Zyklus 21 – 30 Tage kürzer als 21 Tage länger als 30 Tage

Kein Zyklus Kein Zyklus Kind Hormontherapie Schwangerschaft Stillzeit Wechseljahre Postmenopause

Guter Schlaf Guter Schlaf nie selten manchmal häufig fast immer

Gute Laune Gute Laune nie selten manchmal häufig fast immer

Ruhig und gelassen Ruhig und gelassen nie selten manchmal häufig fast immer

Voller Energie Voller Energie nie selten manchmal häufig fast immer

Gestresst Gestresst nie selten manchmal häufig fast immer

Traurig Traurig nie selten manchmal häufig fast immer

In Vitalität eingeschränkt In Vitalität eingeschränkt nie selten manchmal häufig fast immer

Niedergeschlagen oder ängstlich Niedergeschlagen oder ängstlich nie selten manchmal häufig fast immer

Diagnosen Diagnosen Akne Alzheimer, Demenz Arteriosklerose Arthrose Asthma Blutfett-Werte erhöht Bluthochdruck Bronchitis Burnout-Syndrom Müdigkeitssyndrom Entzündungen (z.B. Rheuma) Häufige Erkältungskrankheiten Gastritis (z.B. Helicobacter) Haarausfall, brüchige Nägel Lippenherpes, Gürtelrose Konzentrationsstörung (ADS) Makuladegeneration Migräne Neurodermitis Nierenerkrankungen Osteoporose Paradontitis Potenzprobleme Psoriasis Tinnitus Zöliakie

Wurde eine Krebstherapie durchgeführt und abgeschlossen? Wurde eine Krebstherapie durchgeführt und abgeschlossen? Ja Nein

Medikamente Medikamente Cholesterinsenker Blutdrucksenker Diuretika Blutverdünner Hormone Gewichtsreduktion Gichtmittel Magenbeschwerden

Mikronährstoffpräparate

Medikamente

Musste bei dir jemals ein Medikament/Nahrungsergänzungsmittel in Folge starker Reaktion reduziert werden? Musste bei dir jemals ein Medikament/Nahrungsergänzungsmittel in Folge starker Reaktion reduziert werden? Ja Nein